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	基本情報
	お名前 　※ ふりがな 　※ 郵便番号 - 　※ ご住所 都道府県 北海道 青森県 岩手県 秋田県 山形県 宮城県 福島県 新潟県 長野県 山梨県 群馬県 栃木県 茨城県 東京都 埼玉県 千葉県 神奈川県 石川県 富山県 福井県 岐阜県 愛知県 三重県 静岡県 大阪府 兵庫県 奈良県 滋賀県 京都府 和歌山県 岡山県 広島県 山口県 鳥取県 島根県 香川県 徳島県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ※　 電話番号 　※ FAX番号 E-mail （半角英数）　※ 連絡方法 E-mail　　　 TEL　　　 FAX　※ 引越人数 大人 選択 1名 2名 3名 4名 5名 6名以上 、子供 選択 0名 1名 2名 3名 4名 5名 6名以上 　※ 引越予定日 選択123456789101112 月　 選択12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日　 選択123456789101112131415161718192021222324 時頃
	現住居について
	間取り 選択 ワンルーム 1K 1DK 1LDK 2K 2DK 2LDK 3K 3DK 3LDK 4K 4DK 4LDK 5K以上 ※ 建物種別 選択 マンション アパート 社宅 公営住宅 一戸建て その他 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21以上 B1 B2 B3 階建ての　 選択 全階（一戸建て） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21以上 階部分　※ 道路事情 玄関先に2tが停められる 玄関先に4tが停められる 玄関先まで m程度の手運搬が必要 わからない エレベーター 有り　　 無し 　※
	引越先について
	郵便番号 - 　※ ご住所 都道府県 北海道 青森県 岩手県 秋田県 山形県 宮城県 福島県 新潟県 長野県 山梨県 群馬県 栃木県 茨城県 東京都 埼玉県 千葉県 神奈川県 石川県 富山県 福井県 岐阜県 愛知県 三重県 静岡県 大阪府 兵庫県 奈良県 滋賀県 京都府 和歌山県 岡山県 広島県 山口県 鳥取県 島根県 香川県 徳島県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ※ 　 間取り 選択 ワンルーム 1K 1DK 1LDK 2K 2DK 2LDK 3K 3DK 3LDK 4K 4DK 4LDK 5K以上 ※ 建物種別 選択 マンション アパート 社宅 公営住宅 一戸建て その他 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21以上 B1 B2 B3 階建ての　 選択 全階（一戸建て） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21以上 階部分　※ 道路事情 玄関先に2tが停められる 玄関先に4tが停められる 玄関先まで m程度の手運搬が必要 わからない エレベーター 有り　　 無し 　※
	お荷物チェックリスト
	品　　目 数量 品　　目 数量 品　　目 数量 品　　目 数量 洋服タンス（扉3枚以上） ソファー（3人掛） 二段ベッド ピアノ（グランド） 洋服タンス（扉2枚） ソファー（2人掛） ドレッサー ピアノ（アップライト） 和タンス ソファー（1人掛） ふとん袋 電子ピアノ 整理タンス 冷蔵庫（一般家庭用） 下駄箱 エレクトーン ブレザータンス 冷蔵庫（単身者用） 食卓テーブル ダンボール箱（大） チェスト 洗濯機（タテ型） 食卓イス ダンボール箱（中） ベビータンス 洗濯機（ドラム型） レンジ台 ダンボール箱（小） ロッカータンス 乾燥機 カラーBOX お客様記入欄 食器戸棚 電子レンジ 仏壇 サイドボード エアコン 籘家具 机 テレビ（41インチ以上） 整理棚 TVボード テレビ（28～40インチ） コタツ 座卓 テレビ（28インチ未満） 物干し台 本棚 ステレオ ストーブ・ファンヒーター 飾り棚 ベット（シングル） 自転車 応接セット ベット（ダブル） バイク cc
	エアコン工事・不用品の処分等ご要望があればご記入ください。